journalistiek over mondiale samenwerking

Meer private investeringen en innovatie moeten wereldwijde financiering van gezondheid realiseren, zegt de Wereldbank. Maar zo eenvoudig ligt dat niet, zegt Wemos. Verslag van een avond in De Balie en een voortzetting met Mariska Meurs.

De eerste investering van de Wereldbank was in een weg. Immers: goede infrastructuur stuwt economische groei en welvaart, met meer vraag naar onderwijs en zorg tot gevolg. Maar die gedachtegang is inmiddels achterhaald, vindt Timothy Evans, zelf werkzaam bij de Wereldbank. Investeren in gezondheid loont.

Met die stelling opent Evans, seniordirecteur gezondheid, voeding en bevolking, zijn lezing in het Amsterdamse debatcentrum De Balie. Op uitnodiging van het Joep Lange Instituut spreekt hij voor een zaal vol gezondheidsprofessionals over hoe gezondheid wereldwijd gefinancierd moet worden. Dat begint met een ander beeld van de sector – want dankzij investeringen in gezondheid, met name in voeding, groeide de economie tussen 2000 en 2011 wereldwijd met 24 procent.

Evans is landbouweconoom èn arts, omdat hij ooit gefascineerd raakte door de gevolgen van rivierblindheid en andere parasitaire ziekten op de economie, de interactie tussen gezondheid en maatschappij. Sindsdien zet hij zich in voor betere gezondheidssystemen en maakt hij zich hard voor universele gezondheidsfinanciering. En zoals hij zijn publiek graag met cijfers om de oren wappert, zo moeten volgens hem ook de ministers van Financiën overtuigd worden van het nut van investeringen in menselijk kapitaal. Want het beeld van een sector die alleen maar zwaar op nationale budgetten drukt is hardnekkig, zegt de econoom.

De grootste dupe

Iedereen moet toegang hebben tot zorg zonder er financieel slechter van te worden, aldus Evans. Want waar goede zorg en verzekeringen in Nederland vanzelfsprekend zijn, geldt dat niet per se voor de rest van de wereld. Ondanks de verviervoudiging van het hulpbudget voor gezondheid in de afgelopen vier decennia, bestaat er een ‘massaal financieringstekort’, aldus Evans. De helft van de wereldbevolking woont in landen die het vastgestelde minimumzorgbudget van negentig dollar per persoon per jaar niet halen.

De armen zijn de grootste dupe van gebrek aan gezondheidsgeld. Evans: ‘Nog steeds verarmen honderd miljoen mensen omdat zij de hoge zorgkosten uit eigen zak betalen.’ Dat zijn omgerekend alle inwoners van Afghanistan, Canada en Maleisië bijeen, rekent hij het publiek voor. Met alle gevolgen van dien. ‘Er zijn nog altijd 155 miljoen kinderen jonger dan vijf jaar met een groeiachterstand.’

Er is dus haast, zegt Evans. Maar er zijn kansen om dat tekort terug te dringen: met meer efficiëntie, innovatie en investeringen door de private sector. Evans haalt talloze voorbeelden aan. ‘Als we het geld voor de bestrijding van ebola eerder hadden besteed dan nu is gedaan, dan konden we veel geld besparen.’ Maar ook een verdubbeling van de belasting op tabak geeft winst in levensjaren, of het terugdringen van overmatig gebruik van zorg; zo vindt in Bangladesh zeventig procent van de bevallingen per keizersnede plaats.

Tegelijkertijd krijgt geen sector zoveel aandacht en geld als gezondheid, meent Evans. Maar al die donormiljarden hebben een onwenselijk bijeffect, aldus de econoom: substitutie, ofwel de vervanging van aanzienlijke delen van de nationale zorgbudgetten met donorgeld. ‘Donorgeld moet aanvullend en strategisch zijn, met name gericht op het mobiliseren van lokaal geld voor het nationale zorgbudget’, zegt Evans. ‘Geen gratis medicijnen. We willen zien hoe je nationaal fondsen werft.’ Bijvoorbeeld door het heffen van belastingen.

Aantrekkelijke afzetmarkt

Tevens ziet Evans een grotere rol voor de private sector. Het loopt als een rode draad door zijn lezing en de antwoorden op vragen uit de zaal heen: mogelijkheden genoeg in de zorg, aldus de econoom. Medicijnen, informatiesystemen, capaciteitsversterking, verzekeringen en andere ‘zorggoederen’ bieden veel investeringskansen. ‘Ook minder kapitaalkrachtige mensen zijn een aantrekkelijke afzetmarkt.’ De private sector zou ook meer gezondheidswerkers in dienst moeten nemen.

Eveneens ziet Evans veel in innovatie en technologische ontwikkeling, mits met goede criteria om die innovaties te sturen. Zoals M-Tiba, een digitale portemonnee voor enkel zorgkosten, ontwikkeld door PharmAccess. ‘Een eenentwintigste-eeuwse kans om universele gezondheidsfinanciering te realiseren’, zegt Evans. Om mensen in de informele sector in ontwikkelingslanden te bereiken, waarin volgens de econoom wereldwijd nog altijd zestig tot tachtig procent van de werkende bevolking zijn brood verdient. En hoewel dat percentage min of meer stabiel blijft, bezitten steeds meer mensen in die sector een mobiele telefoon.

Technologie kan de afstand verkleinen en inclusie vergroten, vindt Evans. Zo kunnen robots gezondheidswerkers in kleine dorpen begeleiden bij het stellen van de juiste diagnoses en het bepalen van de adequate behandeling. ‘Al doende leren’, zegt Evans. ‘Op school leer je het nooit allemaal.’ Opleidingsinstituten voor professionals zijn te conservatief, vindt Evans. Kortere opleidingen, digitalisering en al werkend beter worden moeten dat fundamenteel veranderen, vindt hij.

De werelddoelen

De praktijk maakt het er niet makkelijker op, weet Mariska Meurs van Wemos, dat lobbyt voor wereldwijde toegang tot gezondheid. Ze is ook aanwezig bij de lezing, en stelt Evans de eerste vraag uit het publiek. Of het Internationaal Monetair Fonds net zo denkt als de Wereldbank – want hoewel het IMF zegt sociale uitgaven te willen beschermen, blijft het hoofddoel macro-economische stabiliteit, zegt Meurs. En dat heeft direct gevolgen voor een land als Malawi, waar een loonplafond direct invloed heeft op het aantal mensen dat kan worden aangenomen.

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie moet een land 4,45 gezondheidswerkers per duizend inwoners hebben om de werelddoelen te halen. ‘Malawi heeft er 0,5.’ Tegelijkertijd zitten er tussen de vijftienhonderd en tweeduizend gezondheidswerkers thuis omdat er onvoldoende geld is om ze aan te nemen, aldus Meurs. Zij vertrekken naar het buitenland of gaan wat anders doen, worden marktvrouw of taxichauffeur. ‘Ook zijn klinieken verouderd, de werkomstandigheden beroerd en apparatuur of medicijnen ontbreken.’

Meurs is ook kritisch op de nadruk die Evans legt op de private sector en technologie, zo licht ze later toe op het Wemos-kantoor in Amsterdam. Ze ziet de robots ‘al vastlopen in het stof’. Meurs: ‘Ik sluit private spelers niet uit, maar de overheid moet de regie houden en bepalen of een investering of technologie zinnig is en bijdraagt aan de nationale prioriteiten. Want een bedrijf heeft primair een winstoogmerk en daarmee vaak een ander belang dan de publieke gezondheid te willen dienen.’

Het is namelijk niet altijd duidelijk of een product voldoet aan de vraag. Zo heeft Philips in het verleden apparatuur geleverd aan ziekenhuizen in lage-inkomenslanden, met steun van de Nederlandse overheid, weet Meurs, ‘die vervolgens door onderhoudscontracten op het gezondheidsbudget drukten’. Innovaties zijn nodig en nuttig, maar moeten altijd ondersteunend zijn, vindt ze. Wemos wil dan ook het instrumentarium van het ministerie van Buitenlandse Zaken, dat de private sector in ontwikkelingslanden ondersteunt, kritisch blijven volgen. ‘Want waarom is subsidie nodig? Voor een goed product bestaat een markt.’

Het in dienst nemen van gezondheidswerkers door private werkgevers, een andere suggestie van Evans, kan tot fragmentatie leiden, aldus Meurs. ‘Dat gebeurt nu al in landen waar veel ngo’s gezondheidswerkers op de eigen loonlijst zetten. Vaak in gebieden waar die ngo’s werken.’ Goedbedoeld, maar niet per se waar de nood of het tekort het hoogst is, zegt Meurs. ‘De overheid moet zorgen dat ze weet waar de mensen het hardst nodig zijn en de regie houden over waar mensen geplaatst worden.’

Seguro Popular

Een aantal landen, waaronder Ghana, Thailand en Mexico, heeft zelf een soort nationaal verzekeringssysteem ontwikkeld om de eigen bijdrage sterk terug te dringen – deels gefinancierd met belastinggeld en premies van mensen die het kunnen betalen. In Thailand heeft dat tot een ‘dramatische afname van de eigen bijdragen voor zorg’ geleid, alsook een halvering van het aantal armste huishoudens dat door catastrofale zorguitgaven in de armoede komt, aldus het Wereldgezondheidsorganisatie-rapport Arguing for Universal Health Coverage, uit 2013.

Ook het Mexicaanse programma Seguro Popular, in 2004 geïntroduceerd, is een succes. Tussen 2000 en 2010 zijn 53 miljoen Mexicanen, met name uit de armere lagen van de bevolking, deelnemer geworden en heeft het programma kraamzorg, vaccinaties en de behandeling van diarree gedekt – met t0t gevolg een elf procent daling van kindersterfte tussen 2004 and 2010 in gezinnen die voorheen niet verzekerd waren, aldus het rapport.

De problemen in de zorg moeten wereldwijd in al hun complexiteit worden aangepakt, zegt Meurs. Wemos pleit voor meer geld voor zorg, bij voorkeur in een mondiaal gezondheidsfonds. Een plan in ontwikkeling, zegt Meurs. Want de meeste landen zitten, zoals Evans ook al toonde, ver onder de negentig dollar per persoon per jaar. Ook besteden Afrikaanse overheden vaak niet de beloofde vijftien procent van hun nationale budget aan zorg (de zogeheten Abuja-doelen) en komen slechts vijf leden van het Oeso-Ontwikkelingssamenwerkingscomité de belofte na om 0,7 procent van hun bnp aan ontwikkelingshulp te besteden.

Ook worden afspraken om effectiviteit van ontwikkelingshulp te vergroten niet nageleefd en is de voorspelbaarheid van de hulp niet verbeterd. En door corruptie verdwijnt er veel geld of worden medicijnen doorverkocht. Na de cashgate in Malawi in 2013, waarbij naar verluidt 250 miljoen dollar publiek geld ‘verdween’, schroefden donoren hun budgetten flink terug in plaats van te zoeken naar andere manieren om de hulp voort te zetten.

Dus is er geen geld voor de nodige investeringen in betere opleidingscapaciteit, apparatuur en betere werk- en leefomstandigheden. Met enkel meer efficiëntie (‘in het geval van Malawi levert dat hoogstens tien dollar per persoon méér op’) en het inzetten van hulpgeld als katalysator voor lokale fondsenwerving, zoals Evans suggereert, komen we er volgens Meurs niet.

Aanstaande maandag 2 juli zal het derde Global Health Café plaatsvinden, dat verder zal ingaan op gezondheidsfinanciering en Universal Health Care. Wilt u hierbij zijn? Er zijn nog enkele plaatsen beschikbaar, klik snel op deze link en reseveer uw plaats!