journalistiek over mondiale samenwerking

Om wereldwijde zorg gefinancierd te krijgen, moeten we niet alleen praten over geld en gevers, maar te meer over de waarde die de investeringen opleveren. Dat is de rode lijn in het derde Global Health-café van Vice Versa.

Gezondheid is geen budgetvretende sector, maar een waardevolle investering. Dat benadrukte Timothy Evans, seniordirecteur gezondheid, voeding en bevolking bij de Wereldbank, al in zijn lezing in De Balie. Dat blijkt ook de rode draad tijdens het derde gezondheidscafé van Vice Versa en een aantal partners, luchtig en geestig geleid door Andrew Makkinga. Verder wordt er gesproken over de rolverdeling tussen publieke en private sector en het aantrekken van investeerders.

Egbert Sondorp (gezondheidsspecialist KIT) vat ter inleiding nog eens samen wat de financiering van universele gezondheid inhoudt. In Nederland heeft – zo goed als – iedereen een zorgverzekering, in veel andere landen niet. De armsten vallen het meest en het vaakst buiten de boot. Met alle gevolgen van dien, zoals een armoedeval door plotse hoge zorguitgaven uit eigen zak. Die situatie verschilt per land, laat Sondorp zien. Zo worden zorgkosten in Oman voor slechts zes procent uit eigen zak gefinancierd, terwijl dat in Jemen gemiddeld 76 procent is.

Hoe krijgen we universele gezondheid gefinancierd? Via lokale fondsenwerving, betrokkenheid van de private sector en minder hulpafhankelijkheid, volgens Evans. Sondorp benadrukt dat landen zelf verantwoordelijk zijn – en dat goed bestuur, inclusief een goed rechtssysteem, plus de beste intenties voor de bevolking belangrijke voorwaarden zijn. Dus hoe doen we dat in zogeheten fragiele staten? Hoe kunnen we de internationale bijdragen terugdringen en met een duurzaam alternatief geld vervangen?

De panels voor en na de pauze pogen daar een antwoord op te geven.

Privaat en publiek

Het pre-pauzepanel bestaat uit Fredrick Ouma Oluga (hoofd van de Keniaanse unie van artsen, apothekers en tandartsen), Frank van de Looij (gezondheidsexpert bij Buitenlandse Zaken) en Ties Kroezen (venturemanager bij Philips).

Landen, met name fragiele staten, scoren niet goed, zegt Oluga. ‘Ze negeren fundamentele vraagstukken. Financiering van gezondheid gaat niet alleen over hoeveel mensen worden bereikt, maar ook over diensten en de kosten daarvan. Het is belangrijk de situatie per land te bekijken.’ Volgens Kroezen maken landen onvoldoende bewust de keuze waarop ze willen inzetten. Zo gaat er veel geld naar ziekenhuiszorg, maar blijft zorg op lokaal niveau een ondergeschoven kindje. Welke investering levert de beste gezondheidsresultaten op, dat moeten landen volgens de Philips-man bepalen. Want gezondheid is een investering, zegt Van de Looij nog maar eens: ‘Investeringen in bijvoorbeeld gezinsplanning levert interessante besparingen op.’

De zorg in Kenia is voor een groot deel publiek georganiseerd, zegt Oluga, al spelen ook private actoren en religieuze organisaties een grote rol. Omdat nog altijd de helft van de Kenianen onder de armoedegrens leeft, zijn de meeste mensen afhankelijk van het publieke stelsel. Op de vraag welk type kliniek hij zelf bezoekt, antwoordt Oluga diplomatiek dat de meeste ambtenaren gebruikmaken van private zorginstellingen.

Tegelijkertijd is hij kritisch op private klinieken. Hun winstoogmerk beperkt de toegang tot zorg voor iedereen. En juist in arme landen met weinig middelen is een sterke en regulerende publieke sector van belang, zegt Oluga na de vraag of de overheid de volledige controle over de zorg moet krijgen. Ja, vindt hij. Al is ook die sector voor verbetering vatbaar. ‘Geldverspilling werkt ondermijnend.’

Volgens Van de Looij – van het ministerie – maakt het niet uit wie de diensten levert, zolang de resultaten maar gemeten worden. Ja, de publieke sector heeft een regulerende rol en is verantwoordelijk voor kwalitatieve en toegankelijke zorg. Maar de meeste kansen liggen bij financiering op basis van resultaten. De betrokkenheid van de private sector moet ook groter, vindt Van de Looij, ‘mits dat in lijn is met het nationale gezondheidsbeleid’. Het bedrijfsleven doet niets voor niks, benadrukt Kroezen van Philips nog maar eens. ‘Maar private interventies moeten wel resultaten boeken en een toegevoegde waarde hebben.’

Zo ontwikkelde Philips een apparaat om longontsteking bij kinderen te diagnosticeren. ‘Een probleem dat veel kindersterfte veroorzaakt, maar lang niet zoveel aandacht krijgt als malaria, hiv en aids’, zegt Kroezen. ‘Maar dat apparaat kan nooit alleen een oplossing voor die aandoening zijn. Ook gebruikers en goede gezondheidswerkers zijn nodig.’ Mee eens, zegt Oluga. ‘Apparatuur en medische middelen zijn belangrijk, maar Kenia moet zelf zijn gezondheidssysteem opbouwen. Dat kan Philips niet doen.’ Het gaat om toegang, kwaliteit en betaalbaarheid, benadrukt hij. Wel biedt de aanwezigheid van het bedrijfsleven kansen tot publiek-private samenwerking, aldus Olugu. Een voorbeeld daarvan heeft-ie dan weer niet.

De zaal vuurt kritische vragen af op Kroezen. Wat gaat Philips doen om het marginale percentage van vijf procent bereik in Afrika op te krikken? Dat is vooral Afrika, verweert Kroezen zich. ‘In andere continenten ligt dat percentage vele malen hoger.’ Een onderzoekscentrum in Nairobi vogelt momenteel uit waarom de zaken niet gaan zoals ze moeten, voegt hij toe.

De multinational focust zich dan ook op lokale en basale gezondheidszorg in Afrika. ‘Daar ligt een grote markt voor de private sector’, zegt Kroezen. ‘Niet zozeer om meer gezondheidswerkers te trainen, wel om dat met hulp van technologie efficiënter te doen.’ Philips heeft financiële doelen gesteld, zegt Kroezen, ‘maar we willen ook drie miljoen levens verbeteren’. Betaal Philips dan op basis van het aantal mensen dat het bereikt, klinkt een suggestie vanuit de zaal.

Een bedrijf moet keuzes maken en heeft altijd te maken met aandeelhouders die willen dat je investeert waar geld te verdienen valt, antwoordt Kroezen op een andere kritische vraag over Philips’ matige bereik op het Afrikaanse continent.

Wat moet er gedaan worden om de moeilijkst bereikbare groepen, zoals de armere lagen uit de bevolking en seksuele minderheden, toch toegang te geven tot zorg? Subsidies zijn onvermijdelijk, zegt Van de Looij. ‘Tegelijkertijd moet er wel naar duurzame oplossingen worden gezocht voor de buitengesloten groepen.’ Subsidies mogen die motivatie niet ondermijnen. Moeilijke vraag, vindt Oluga. ‘Daar mag de nieuwe adviesraad, verbonden aan het ministerie van Gezondheid, zich over buigen. Die adviseert welke diensten gedekt worden, voor wie en tegen welke kosten.’

Wat is de rol van Buitenlandse Zaken eigenlijk, luidt een andere vraag – de belangrijkste vraag, vindt debatleider Makkinga. ‘De toegang garanderen voor iedereen’, antwoordt Van de Looij. Seksuele en reproductieve rechten en gezondheid zijn een belangrijke pijler van het beleid. Via multilaterale kanalen – onder meer het Global Fund – en lokale organisaties investeert het ministerie in capaciteitsversterking.

Een mondiaal investeringsfonds voor gezondheid?

Het post-pauzepanel, bestaande uit Maarten Oranje (gezondheidsexpert van Cordaid), Toon Bullens (adviesraad financiële inclusie, onderzoekscentrum) en Mariska Meurs (lobbyist bij Wemos), buigt zich onder andere over de vraag hoe investeerders aan te trekken.

Meurs is blij met de groeiende aandacht voor nationale fondsenwerving, maar dat kan nooit voldoende zijn om de duurzame werelddoelen te bereiken. Bullens legt de vinger op de zere plek met het voorbeeld van Tanzaniaanse dokters die na hun opleiding naar Londen vertrekken om daar te werken. ‘Hun opleiding in Tanzania is betaald door Afrikanen en wij maken er gebruik van.’ Dat vraagt volgens hem om een herziening van de prioriteiten en strategieën die gezondheid moeten financieren. ‘Investeren we dat hier of in capaciteitsversterking in Azië en Afrika?’ Die vraag komt nog vaker terug tijdens het debat.

Oranje legt uit dat Cordaid het gezondheidssysteem van onderop wil opbouwen, met betrokkenheid van lokale gemeenschappen en gezondheidsfaciliteiten. Door te financieren op basis van resultaten, worden aansprakelijke en transparante systemen opgezet. ‘Die resultaten worden elk kwartaal gemeten op indicatoren, die per land of regio worden vastgesteld’, zegt Oranje. ‘De betreffende kliniek bepaalt waar het geld aan wordt besteed.’

Maar is geld wel het grootste probleem, vraagt Meurs van Wemos zich af: ‘Gezondheidsinstellingen hebben zoveel problemen het hoofd te bieden.’ Financiering op basis van resultaten zal het strategisch prioriteren versterken, denkt ze. ‘Hoe kunnen ze dat beetje geld dat klinieken hebben zo goed mogelijk besteden. Dat denken moet je in het systeem krijgen.’

‘Waarom zou je niet willen investeren in een gezondheidssysteem in Afrika?’ luidt een vraag vanuit de zaal. ‘Je wilt geen geld retour zien, maar je wilt waarde voor je geld.’ Investeerders zijn moeilijk te porren, omdat er een groot gebrek aan vertrouwen in Afrikaanse gezondheidssystemen bestaat, aldus een ander. ‘Dus laat zien wat de risico’s zijn. Met goede garanties kunnen klinieken ook leningen krijgen en kredietwaardig worden.’

Misschien helpt de oprichting van een mondiaal investeringsfonds, bijvoorbeeld onder de vleugels van de Wereldbank, meer investeerders aan te trekken. Pensioenfondsen investeren nu ook al in staatsobligaties. Zogeheten impact-obligaties zijn al ontwikkeld in veel landen, horen we uit de zaal, al is dat kleinschalig, duur en met nog weinig resultaat. Maar in combinatie met een goede lobby en resultaat- en impactmetingen zou dat wel kunnen werken, luidt de suggestie. Een ander oppert dat iedereen zijn eigen pensioenfonds vraagt om een bijdrage. ‘Dan kunnen we samen iets starten.’

Ook Wemos streeft naar een mondiaal fonds voor gezondheid, zegt Meurs. Daarin kunnen verschillende deelnemers hun fondsen bijeenbrengen, aangevuld met geld dat nu via belastingontwijking verloren gaat. Zolang er heldere resultaten te laten zien zijn, voegt Oranje van Cordaid toe. En hoewel Oranje achter coördinatie en bundeling van fondsen staat, moet dat niet ten koste gaan van lokaal eigenaarschap. ‘Donoren zullen dan toch al snel een belangrijke stem krijgen.’

De overheid moet zelf bij voorkeur geen investeerder zijn, zegt Bullens, in reactie op een vraag uit de zaal over de rol van de overheid. ‘Die moet zich vooral bezighouden met regelgeving en het geven van garanties.’

Een advocaat uit de zaal zegt dat er in veel landen geen gebrek is aan geld, maar wel aan een goed functionerend wettelijk kader. Hoe valt wanbestuur aan te pakken? Het Global Fund stelt stevige voorwaarden, zegt Bullens. Het versterken van bestuur en het betrekken van lokale gemeenschappen, ondernemers en de bestuurders van de klinieken zelf, wordt ook geopperd. Al zijn die ook gevoelig voor politieke manipulatie.

Eigenlijk gaat het niet om de vraag waar het geld vandaan komt, maar om de waarde die we ermee realiseren, aldus Bullens. ‘Dat vragen we ons te weinig af. En gezondheid behoort tot het belangrijkste, terwijl zich dat niet aan de investeringen laat zien.’

De laatste ronde

Volgens Meurs zijn de landen die belastingen investeren en fondsen weten te bundelen het meest succesvol. In die lokale capaciteit moeten we blijven investeren – en dat kost tijd, zegt Meurs. ‘Geld moet geduldig zijn.’ Hoe ze dat voor elkaar krijgt? ‘Daar gaan we hard voor lobbyen.’

Volgens Bullens profiteren de rijken het meest van de gezondheidszorg, ‘ook als we meer investeren in de toegang en betaalbaarheid van het systeem’. Ook in ontwikkelingslanden.

Volgens Oranje van Cordaid gaat het aantrekken van externe middelen en het versterken van gezondheidssystemen samen. ‘Financiers krijgen meer interesse naarmate gezondheidsstelsels stabiel en sterk zijn.’

De afsluitende woorden komen uit de mond van Oluga uit Kenia: ‘Als we het eens kunnen worden over het feit dat gezonde levens van waarde zijn, dan kunnen we het aantal discussies daarover verminderen en daadwerkelijk beginnen met mensen beter maken.’