journalistiek over mondiale samenwerking

De overheidsinvloed is aan een wederopleving bezig, na decennia van almaar meer markt – die haar sporen tot diep in de ziekenhuizen trok. De coronacrisis legt het tekort in de mondiale gezondheid aan de dag, in alomvattende zin. Het moet anders, zeggen drie kenners. ‘Het lijkt wel alsof dat neoliberalisme het brein van sommige mensen heeft aangetast.’

‘Never let a good crisis go to waste’, zei Winston Churchill over de oprichting van de Verenigde Naties in de nasleep van de Tweede Wereldoorlog. Hij had een punt: de grootste oorlog die men ooit had gekend illustreerde duidelijk de noodzaak voor een organisatie als de VN. En Churchill was niet de enige die zag dat crisismomenten soms een goede gelegenheid bieden om grote veranderingen door te voeren.

De Canadese activist en schrijver Naomi Klein liet in het boek De shockdoctrine zien hoe natuurrampen en burgeroorlogen in de recente geschiedenis regelmatig zijn aangegrepen door overheden om vrij baan te maken voor het internationale bedrijfsleven. Nu de wereld een jaar in de ban is van het coronavirus, rijst de vraag tot welke veranderingen deze crisis zal leiden.

Het rampenkapitalisme dat Klein omschreef is een ideologisch voortvloeisel van het werk van de Amerikaanse econoom Milton Friedman. Hij en verwante denkers waren voorvechters van het neoliberalisme, dat in de jaren zeventig vooral in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten een opmars maakte.

Overheidsdiensten – waaronder de gezondheidszorg – werden voor zover mogelijk geprivatiseerd. Friedman erkende openlijk dat rampen een voornaam element waren in de verspreiding van zijn visie: ‘Alleen een crisis, of die nu echt is of niet, zorgt voor echte verandering’, schreef hij in een essay.

Die neoliberale consensus vertoont sindsdien wel flinke scheuren, niet in het minst door de bankencrisis van 2008. De coronapandemie lijkt het proces alleen maar te versnellen: de virusbestrijding laat de meerwaarde zien van een daadkrachtige, sturende overheid.

In veel landen zijn regeringsleiders en ministers het gezicht van ‘de strijd’: de persconferenties van premier Rutte en minister De Jonge worden door miljoenen Nederlanders bekeken. Biedt deze crisis overheden de mogelijkheid een comeback te maken?

Ondertussen in Oeganda en Malawi

Mariëlle Bemelmans, directeur van stichting Wemos, hoopt van wel. ‘Terugtrekkende overheden hebben de gezondheidszorg geen goed gedaan’, vertelt ze via Zoom. Wemos is in de jaren tachtig opgericht door Nederlandse studenten tropengeneeskunde. Ze geloofden dat medische hulp aan lage- en middeninkomenslanden alleen effectief is als er ook oog is voor de grondoorzaken van gezondheidsproblematiek.

‘Nog steeds’, zegt ze, ‘werken we aan thema’s die vaak een lange adem vergen om tot echte verandering te komen.’ Bemelmans geeft sinds 2017 leiding aan Wemos en heeft twintig jaar ervaring in het werkveld. ‘De problemen in het gezondheidssysteem worden door corona blootgelegd, maar bestonden al langer.’

Het neoliberalisme eiste van arme èn rijke landen zijn tol, zegt ze, maar trof vooral die eerste groep hard: ‘Deels komt dat door tegengestelde verwachtingen waarmee zij te maken kregen.’

Ze verwijst naar grote multilaterale programma’s, zoals de bestrijding van hiv en tuberculose. ‘Er wordt van arme landen verwacht dat ze daarvoor steeds meer hun eigen middelen mobiliseren.’ Tegelijkertijd kregen die landen leningen bij de Wereldbank en het IMF, ‘en die eisten juist dat de publieke uitgaven zouden verminderen’.

Het bezuinigen op de gezondheidszorg leidde in verschillende Afrikaanse landen tot schrijnende situaties. ‘In Oeganda zitten zo’n vijftienduizend goed opgeleide en gemotiveerde verpleegkundigen thuis’, weet Bemelmans. ‘Die kunnen niet aan het werk, omdat er te weinig geld is.’ Malawi kampt met hetzelfde probleem: ‘Terwijl ook daar veel behoefte is aan zorgpersoneel.’

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) horen er in een land vier à vijf zorgmedewerkers per duizend inwoners te zijn om de duurzame doelen te behalen. ‘Maar in Malawi is er een halve zorgmedewerker per duizend inwoners.’ Gekwalificeerde verloskundigen zijn werkloos, terwijl het land het hoogste moedersterftecijfer van de regio kent.

Bovendien lijkt de coronapandemie de neerwaartse bezuinigingsspiraal soms te versterken. Zo moet de Zuid-Afrikaanse regering zich vanwege de economische schade door de strikte lockdowns nog dieper in de schulden steken. ‘Het bedrag dat zij aan schulden moet terugbetalen is al hoger dan haar totale gezondheidsbudget’, zegt Bemelmans.

Deze schuldenlast leidt weer tot nieuwe bezuinigingen: op provinciaal niveau zijn de begrotingen voor gezondheidszorg in Zuid-Afrika al met zo’n tien procent gekort, met loonbevriezing voor zorgpersoneel als gevolg. ‘Uiteindelijk is dat ook slecht voor de economie.’

Bemelmans verwijst naar de in 2017 overleden Zweedse arts en onderzoeker Hans Rosling. Die zei: ‘Je gaat veel vlugger als je eerst gezond bent, dan als je eerst rijk bent.’

‘Als niet iedereen beschermd is’

Dat besef lijkt steeds meer door te dringen bij de regering van een rijker land als Nederland. De onlangs gepubliceerde discussienota Zorg voor de toekomst benadrukt het belang van een coördinerende overheid – en zelfs de liberale VVD vindt nu dat de marktwerking in de zorg is doorgeschoten.

Een positieve ontwikkeling, wat Bemelmans betreft: ‘De zorg wordt vaak gezien als kostenpost, terwijl we het moeten zien als een investering in welvaart en welzijn’, zegt ze.

Wemos maakt zich als lid van de Dutch Global Health Alliance hard voor een betrokken overheid in zowel binnen- als buitenland. ‘Niemand is beschermd als niet iedereen beschermd is’, meldt de website van de alliantie, waarvan verder Cordaid, Amref, het KIT, het Aidsfonds en het KNCV Tuberculosefonds de kerngroep vormen.

De pandemie heeft de onderlinge verbondenheid van gezondheid alleen maar meer onderstreept, zegt Bemelmans: ‘Daarom drongen we bij de Nederlandse regering erop aan C-Tap te steunen’ – een door de WHO gecoördineerd platform om patenten en kennis over de productie van onder meer coronavaccins te versnellen en mondiaal toegankelijk te maken.

‘Veel waardevolle informatie ligt nu nog bij een handjevol farmaceuten’, zegt ze. Een coronavaccin zou men als een ‘wereldwijd publiek goed’ moeten zien: ‘Er is veel steun van de WHO-lidstaten voor dat plan, maar er komt nog veel te weinig van de grond.’

En de tijd dringt. De WHO-directeur beklemtoonde in januari dat de wereld een ‘catastrofale morele mislukking te wachten staat’ als rijke landen coronavaccins niet snel toegankelijk maken voor armere landen.

‘De Nederlandse regering doet gelukkig veel dingen goed op mondiaal niveau, met een voortrekkersrol op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR)’, zegt Bemelmans. ‘Het is met recht een paradepaardje.’

Tegelijk toont de focus op SRGR dat het beleid nog te verkokerd is en dat er een systeemanalyse ontbreekt. ‘Het is heel goed dat we ons inzetten voor de rechten van vrouwen en meisjes op dit terrein, maar wat hebben zij eraan als je niet naar een verloskundige of dokter kunt gaan?’

In december nam de Tweede Kamer een motie van CDA’er Anne Kuik aan, die pleitte voor een Nederlandse strategie voor mondiale gezondheid, in navolging van Duitsland. Wat Bemelmans betreft is dat een uitstekend vertrekpunt om tot meer holistisch en interdepartementaal beleid te komen.

‘We waren er heel blij mee’, zegt ze. In de motie staat onder meer een oproep aan de regering om onderzoek te doen naar de voordelen van zo’n landelijke strategie. ‘Dat is niet nodig, vinden wij: er is vanuit Volksgezondheid en denktanks zoals Clingendael al het nodige voorwerk gedaan. Het is nu tijd de strategie vorm te geven.’

Daarbij kan Duitsland ter inspiratie dienen. Het plan voor de Duitse strategie is in 2018 opgenomen in het regeerakkoord en er is een vast overlegorgaan voor de ministeries die erbij betrokken zijn. ‘De Duitse aanpak is heel coherent. Bovendien legt die ook een duidelijke verbinding met de SDG-agenda.’

Nederland kan volgens Bemelmans dus veel van zijn buurland leren. Ze benadrukt dat men hier een strategie eveneens in een groter verband moet zien, met een kritische blik op de eigen rol in de wereld. ‘Nederland is nog steeds een belastingparadijs. De belastingen die regeringen in arme landen mislopen, gaan óók ten koste van goede gezondheidszorg.’

De wereld zoals die is

Dat Nederland en andere westerse landen enige zelfreflectie niet zou misstaan, vindt ook de Nigeriaanse onderzoeker Seye Abimbola. ‘Wat ik de Nederlandse regering zou willen meegeven als het over mondiale gezondheid gaat’, zegt hij via Zoom, ‘is bescheidenheid.’

Niet alleen vanwege opportunisme of de recente koloniale geschiedenis, maar ook vanwege de westerse arrogantie die door de pandemie is blootgelegd. ‘De rijke landen waren het niet gewend te leren van Nigeria of Vietnam – terwijl die veel kennis in huis hebben.’

Het heeft de effectieve internationale aanpak van corona volgens hem moeilijker gemaakt. Hij betrekt Jezus Christus in een vergelijking. ‘Hij kwam uit het dorp Nazareth. Toen de mensen dat hoorden, vroegen ze zich af: Nazareth, kan daar iets goeds vandaan komen?’

Sinds september is Abimbola leerstoelhouder van de Prince Claus Chair, een samenwerking van de Universiteit Utrecht en het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT). In die functie zet hij zich in voor het wegnemen van ongelijkheden tussen landen op gezondheidsgebied.

Hij omschrijft zichzelf als een realist: ‘Ik neem de wereld zoals die op dit moment is’, legt hij uit. Verandering vindt wat hem betreft plaats door wetgeving en via bestaande instituties. ‘Ik zal nooit zeggen: de oplossing van al onze problemen is dat we het kapitalisme moeten afschaffen, of zoiets.’

Toch is er volgens Abimbola wel een systeemverandering nodig als het gaat om mondiale gezondheid. ‘Een van de prioriteiten is inderdaad een sterkere rol voor nationale overheden.’

Hij zit op de lijn-Bemelmans omtrent het neoliberale paradigma. ‘Kijk naar het Verenigd Koninkrijk’, zegt hij. ‘Covid maakt duidelijk hoe het gezondheidsstelsel daar de laatste decennia is uitgehold. Essentiële medische apparatuur die er vijftien jaar geleden nog gewoon was, staat nu niet meer in de ziekenhuizen.’

Toch denkt hij dat de omslag naar een nieuwe visie op de overheidsrol niet zomaar is gemaakt: ‘Gerespecteerde figuren in deze sector pleiten soms nog steeds voor een terughoudende overheid.’ Abimbola is stil en denkt even na. ‘Het lijkt wel’, zegt hij dan, ‘alsof dat neoliberalisme het brein van sommige mensen heeft aangetast.’

Dorpsraden en religieuze leiders

Hij benadrukt wel dat sterkere overheden en grotere nationale gezondheidsbudgetten geen panacee zijn. ‘Ik kom uit Nigeria en dat is een federale staat, waar veel macht ligt bij lokale autoriteiten’, legt Abimbola uit. ‘En dat is goed, wat mij betreft. Hoe dichter de zorg bij de mensen zelf staat, des te beter.’

Hij bepleit een decentraal en democratisch gezondheidszorgsysteem: mensen moeten direct betrokken worden bij besluitvorming, lopend via dorpsraden of lokale religieuze leiders. ‘Democratie stopt niet bij verkiezingen, maar is een voortdurend proces.’

Dat geldt ook voor gezondheidszorg, zegt hij: ‘Hoe hoger het besluitvormingsniveau, des te minder kennis er vaak is van wat de mensen nodig hebben.’

Voor een assertieve overheid heb je bovendien een betrokken bevolking nodig, stelt hij: ‘Je verbaast je erover hoe weinig mensen dagelijks bewust bezig zijn met gezondheidszorg’ – en zolang mensen er niet zelf mee bezig zijn, doen overheden ook niets.

‘Een goed voorbeeld is Zuid-Afrika en de aidscrisis. De regering kwam pas in actie toen er druk kwam vanuit een grootschalige sociale beweging.’ Het is volgens Abimbola dus nodig dat burgers wereldwijd zoveel mogelijk toegang hebben tot informatie over hun gezondheidszorg. ‘Betekenisvolle verandering komt bijna altijd door druk van onderop.’

Hij maakt zich dan ook zorgen over machtsconcentraties binnen de sector: ‘Ik voel me ongemakkelijk bij de grote rol van figuren zoals Bill Gates. Hij is vast een goed mens, maar we moeten niet willen dat een individu zoveel macht heeft als het om onze gezondheid gaat.’

Dan verwijst hij naar de recente ophef rondom het door Gates gefinancierde Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), wiens twijfelachtige coronamodellen erop leken te wijzen dat de pandemie snel zou afzwakken. Die onderzoeksresultaten werden door de regering-Trump gebruikt om de coronacrisis te bagatelliseren.

Een Zweedse onderzoeker vertelde in december aan tijdschrift The Nation dat het beter zou zijn als het IHME met publiek geld was gefinancierd, want nu was het de Gates Foundation die de regels op ondoorzichtige wijze ‘zowel maakt als handhaaft’.

Volgens Abimbola laat de pandemie niet alleen zien hoe geconcentreerd macht soms is, maar ook dat sommige machtsverhoudingen aan het verschuiven zijn. ‘We zien dat de uitbraak van het virus heeft geleid tot meer samenwerking tussen landen in het mondiale Zuiden’, legt hij uit. ‘Zo voorziet India zijn buurlanden van coronavaccins.’

Westerse landen hadden in veel gevallen niet alleen een teleurstellende binnenlandse corona-aanpak, maar tijdens deze crisis waren ze op het wereldtoneel ook niet de redders in nood. ‘Daarnaast’, besluit hij, ‘is in het Trump-tijdperk duidelijk geworden dat landen zich beter niet al te afhankelijk van de VS opstellen.’

Witte-jassendiplomatie

Dat landen in het mondiale Zuiden elkaar meer opzoeken in de coronacrisis, bevestigt ook Eunice Musiine, een Oegandese advocaat en activist. Ze is de uitvoerend directeur van de organisatie Akina Mama wa Afrika, Swahili voor ‘Afrikaanse vrouwen’, en kijkt naar de wereld door een feministische en pan-Afrikaanse lens.

‘We zien dat vrouwen disproportioneel geraakt worden door de crisis’, zegt ze. Het valt Musiine op dat armere landen steeds meer het heft in eigen hand nemen.

‘Deze tijd legt veel ongelijkheid bloot tussen arme en rijke landen, zoals over het intellectueel eigendomsrecht rondom de coronavaccins’, vervolgt ze. Dat rijke landen daarin hun verantwoordelijkheid niet nemen is extra wrang, omdat zij tijdens deze crisis vaak zelf hulp kregen van armere landen.

‘Cubaanse artsen zijn naar Italië gegaan om er te helpen met de bestrijding van het virus’, zegt Musiine. Het was de eerste keer dat Cuba deze ‘witte-jassendiplomatie’ in een Europees land inzette. ‘En Bangladesh leverde persoonlijke beschermingsmiddelen aan de VS toen de Amerikanen in nood zaten.’

Ze omschrijft hoe niet-westerse multilaterale financieringsmechanismen een grote rol hebben bij de bestrijding en bij het economisch herstel: ‘De Aziatische Infrastructuurinvesteringsbank maakte miljarden dollars aan leningen vrij.’

Dat rijke, westerse landen het nu te veel laten afweten onderstreept de behoefte aan een Nederlandse aanpak voor mondiale gezondheid. ‘We kunnen deze pandemie bovendien alleen aan’, zegt Bemelmans, ‘als iedereen toegang heeft tot een vaccin.’

De pandemie heeft het mandaat van de overheid vergroot om assertiever op te treden en er is vanuit de sector en politiek brede steun voor visionair beleid dat holistisch is èn de mensen erbij betrekt. Met dat laatste kunnen de Nederlandse politieke partijen al even oefenen, tijdens de verkiezingen.

Mondiale gezondheid is een thema dat door deze crisis onder kiezers leeft als nooit tevoren. Het is wat Bemelmans daarom nu dus de taak van partijen noemt om de kiezer ervan te overtuigen ‘hoe essentieel internationale samenwerking is op dit gebied’.

Dit achtergrondartikel verschijnt ook in de Verkiezingsspecial van Vice Versa. Neem nu een abonnement om het nummer te ontvangen. https://viceversaonline.nl/abonnement/particulier-abonnement/

Wat gaan wij doen in en met het buitenland? Zijn we volgers of leiders? Wat is er te kiezen op 17 maart? Kijk het grote politieke debat over de toekomst van Nederland in de wereld op woensdag 24 februari live vanuit Nieuwspoort. https://www.hetgrotebuitenlanddebat.nl/